Tìm hiểu quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám chữa bệnh BHYT

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, từ ngày 1/1/2025, các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước sẽ chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Người bệnh cần biết nơi đăng ký khám chữa bệnh của mình thuộc xếp cấp nào vì liên quan đến quyền lợi BHYT.



(BHXH khu vực XXII đẩy mạnh phối hợp tuyên truyền Luật BHYT 2024 đến các tầng lớp Nhân dân)

I. Quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh

Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi đã được thông qua ngày 9/1/2023 tại Kỳ họp bất thường lần thứ 2 của Quốc hội khóa XV và có hiệu lực từ ngày 1/1/2024. Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Nghị định số 96/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã có sự thay đổi nhằm thể chế hóa Nghị quyết 20 của Trung ương Đảng về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới; sẽ có ba cấp chuyên môn kỹ thuật, bao gồm: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Đáng chú ý, việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật dựa trên bốn nhóm năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm: năng lực cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi hoạt động chuyên môn; năng lực tham gia đào tạo thực hành y khoa; năng lực tham gia hỗ trợ kỹ thuật cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác; năng lực nghiên cứu khoa học về y học.

1. Các cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám chữa bệnh (Khoản 1 Điều 104 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023)

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân được chia thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật như sau:

- Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng tại cộng đồng;

- Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đào tạo thực hành tổng quát, tổ chức cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề;

- Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc tổ chức cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám chữa bệnh (Khoản 2 Điều 104 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023)

Các cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh được tổ chức bảo đảm tính liên tục, liên thông trong cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo tình trạng, mức độ bệnh và bảo đảm các nguyên tắc sau đây:

- Một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được xếp vào một cấp chuyên môn kỹ thuật; trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được nhiệm vụ của cả 03 cấp chuyên môn kỹ thuật thì được xếp vào cấp chuyên sâu; trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được nhiệm vụ của cấp ban đầu và cấp cơ bản thì được xếp vào cấp cơ bản;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp nào phải tập trung thực hiện các nhiệm vụ của cấp đó và được thực hiện kỹ thuật chuyên môn của cấp khác nếu đáp ứng đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; thực hiện nhiệm vụ của cấp chuyên môn kỹ thuật khác phù hợp với đặc thù của ngành, lĩnh vực theo quy định của Chính phủ.

II. Chuyển từ hệ thống "tuyến" (tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương) sang hệ thống "cấp chuyên môn kỹ thuật" trong khám, chữa bệnh BHYT

Theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế Quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định về cấp khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đã có sự thay đổi, chuyển từ hệ thống "tuyến" (tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương) sang hệ thống "cấp chuyên môn kỹ thuật", bao gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Quy định mới này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2025. Cụ thể:

1. Thay đổi từ "Tuyến" sang "Cấp chuyên môn kỹ thuật"

- Thông tư mới quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó có việc sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ các quy định liên quan đến tuyến, hạng tại một số Thông tư của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Cụm từ "tuyến huyện" được sửa đổi, bổ sung thành "cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản".

- Cụm từ "chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế" được sửa đổi, bổ sung thành "chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế".

- Các quy định liên quan đến cấp khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thủ tục hẹn khám lại sẽ áp dụng theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung này từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

- Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trước đây được hưởng quyền lợi theo quy định về tuyến sẽ được hưởng theo quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật của Luật BHYT mới.

2. Các Cấp Khám Bệnh, Chữa Bệnh BHYT

Hệ thống mới bao gồm ba cấp chính:

(1) Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

- Định nghĩa: Bao gồm trạm y tế, y tế cơ quan được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, trung tâm y tế cấp huyện được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức phòng khám, cơ sở khám bệnh y học gia đình được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức phòng khám đa khoa, phòng khám bác sỹ y khoa hoặc phòng khám y sỹ đa khoa tại các xã thuộc vùng khó khăn, và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có chuyên khoa nội và ít nhất 01 trong số các chuyên khoa ngoại, nhi, sản. Các loại phòng khám chuyên khoa, liên chuyên khoa, răng hàm mặt, dinh dưỡng, nhà hộ sinh, chẩn trị y học cổ truyền, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật phục hình răng, phục hồi chức năng, lọc máu, tâm lý lâm sàng, dịch vụ điều dưỡng, hộ sinh, chăm sóc giảm nhẹ, cấp cứu ngoại viện và kính thuốc có đo tật khúc xạ không thuộc cấp ban đầu.

- Đăng ký ban đầu: Tất cả người tham gia BHYT được quyền lựa chọn một trong các cơ sở thuộc cấp ban đầu gần nơi cư trú, làm việc, học tập và phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở đó để đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu.

- Mức hưởng: Người bệnh được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu.

(2) Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản:

- Định nghĩa: Bao gồm các cơ sở được cấp giấy phép hoạt động với hình thức là bệnh viện đa khoa, hoặc bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện răng hàm mặt mà trong cơ cấu tổ chức có bộ phận chuyên môn thuộc một trong các hình thức là khoa hoặc trung tâm hoặc viện, và bộ phận này phải có chuyên khoa nội và ít nhất 01 trong số các chuyên khoa ngoại, nhi, sản.

- Đăng ký ban đầu: Một số đối tượng ưu tiên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở thuộc cấp cơ bản, bao gồm: đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người từ đủ 75 tuổi trở lên; trẻ em; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; học sinh, sinh viên, học viên ngành sức khỏe học tập tại trường có ký hợp đồng BHYT; người lao động làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng BHYT; người công tác trong quân đội, công an khi nghỉ hưu; người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày; công chức, viên chức, học sinh, sinh viên; và các đối tượng khác.

- Mức hưởng:

100% chi phí: Khi chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.


100% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đã được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.


100% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản.


Các trường hợp khác tùy thuộc vào đối tượng và tình trạng bệnh sẽ được hưởng 100%, 95% hoặc 80% chi phí.

(3) Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu:

- Định nghĩa: Bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh hoặc tương đương; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng bảo vệ sức khỏe cán bộ, cơ sở phong, lao và bệnh phổi, tâm thần, lão khoa, y học cổ truyền mà trong cơ cấu tổ chức có bộ phận chuyên môn thuộc một trong các hình thức là khoa hoặc trung tâm hoặc viện, có chuyên khoa nội và ít nhất 01 trong các chuyên khoa ngoại, nhi, sản; và các cơ sở khác theo quyết định của Bộ Y tế đáp ứng các điều kiện tương tự.

- Đăng ký ban đầu: Một số đối tượng ưu tiên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở thuộc cấp chuyên sâu, bao gồm: đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý; đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người từ đủ 75 tuổi trở lên; học sinh, sinh viên, học viên ngành sức khỏe học tập, thực hành tại cơ sở KCB BHYT từ đủ 90 ngày trở lên; người lao động công tác tại cơ sở KCB BHYT từ đủ 90 ngày trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; người công tác trong quân đội, công an khi nghỉ hưu; người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày tại một số cơ sở chuyên biệt; và các đối tượng khác theo yêu cầu thực tế tại địa phương.

- Mức hưởng:

100% chi phí: Khi chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.


100% chi phí: Đối với người dân tộc thiểu số và hộ nghèo ở vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú.


100% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đã được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025.


50% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu dựa trên kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ các trường hợp được hưởng 100%.


40% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng 100%.


50% chi phí: Khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.


Các trường hợp khác tùy thuộc vào đối tượng và tình trạng bệnh sẽ được hưởng 100%, 95% hoặc 80% chi phí.

3. Quy định liên quan đến chuyển tuyến và thủ tục

- Chuyển người bệnh: Việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm chuyển trong cùng cấp, từ cấp ban đầu lên cấp cơ bản/chuyên sâu, hoặc từ cấp chuyên sâu/cơ bản về cấp ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi các bệnh mạn tính.

- Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc kể từ ngày ký. Đối với người bệnh mắc một số bệnh mạn tính hoặc điều trị dài ngày theo danh mục tại Phụ lục III, phiếu chuyển có giá trị trong 01 năm. Trường hợp hết thời hạn mà người bệnh vẫn đang điều trị, phiếu chuyển có giá trị đến hết đợt điều trị đó.

- Hẹn khám lại: Người bệnh được hẹn khám lại khi cần tiếp tục theo dõi hoặc kiểm tra lại kết quả điều trị. Phiếu hẹn khám lại (bản giấy hoặc điện tử) có giá trị sử dụng 01 lần và cần có chữ ký của bác sĩ điều trị.

- Thay đổi nơi đăng ký ban đầu: Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu vào 15 ngày đầu mỗi quý để phù hợp với nơi cư trú, làm việc hoặc học tập. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện thay đổi trên cơ sở dữ liệu thẻ BHYT.

4. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

- Sở Y tế có trách nhiệm phân bổ ổn định số lượng thẻ BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trên địa bàn quản lý, rà soát, điều chỉnh khi cần thiết, và công khai thông tin này.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về số lượng, cơ cấu đối tượng tham gia BHYT và lượt khám chữa bệnh cho Sở Y tế để làm căn cứ phân bổ thẻ, đồng thời tổ chức cho người dân đăng ký và thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu.

5. Kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật của các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế

KẾT QUẢ XẾP CẤP CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT

CỦA CÁC ĐƠN VỊ TRỰC THUỘC BỘ Y TẾ

(Cập nhật đến ngày 01/01/2025)

- Căn cứ Điểm g, Khoản 2, Điều 90, Nghị định 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2024 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ các Quyết định Xếp cấp chuyên môn kỹ thuật của Bộ trưởng Bộ Y tế.







6. Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu

DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CẤP CHUYÊN SÂU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)













7. Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản

DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CẤP CƠ BẢN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)















Ghi chú: (1) 1. Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục này bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Mã A30 bao gồm các mã A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9; (2) Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.

Một số lưu ý đối với người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh:

(1) Bộ Y tế đề nghị các cơ sở y tế phải công khai cấp chuyên môn ở quầy tiếp đón, website bệnh viện để người dân biết rõ thông tin.

(2) Người tham gia BHYT có thể dựa vào xếp cấp chuyên môn của bệnh viện để lựa chọn thăm khám nhằm hưởng quyền lợi chi trả trong phạm vi mức hưởng.

Đặc biệt, với những bệnh nhân mắc 62 bệnh, nhóm bệnh được chuyển thẳng đến cấp chuyên sâu không cần giấy chuyển viện.

(3) Các trường hợp không được hưởng BHYT

- Thứ nhất, chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tượng: Người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Thứ hai, điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt;

- Thứ ba, khám sức khỏe;

- Thứ tư, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Thứ năm, sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ;

- Thứ sáu, dịch vụ thẩm mỹ;

- Thứ bảy, điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ 18 tuổi trở lên (trước đây là từ 6 tuổi trở lên);

- Thứ tám, sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (trước đây là vật tư y tế);

- Thứ chín, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Thứ mười, điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Mười một, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Mười hai, tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Đặng Hồng Quang

(Nguồn: https://danang.baohiemxahoi.gov.vn)