Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, cơ quan này đã xây dựng xong Đề án Thí điểm Thực hiện phương pháp giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hồ sơ bệnh án. Mục tiêu chung của Đề án là xây dựng phương pháp giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hồ sơ bệnh án, đảm bảo tính khách quan, khoa học; trên cơ sở đó, đề xuất cơ quan có thẩm quyền ban hành bổ sung quy định mới về công tác giám định. Theo đó, sẽ xây dựng phương pháp chọn mẫu hồ sơ để thẩm định, xây dựng và thí điểm triển khai thực hiện phương thức thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh áp dụng kết quả giám định trên mẫu thẩm định cho toàn bộ hồ sơ bệnh án trong kỳ quyết toán.
Theo phân tích của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, khối lượng và chất lượng hồ sơ thanh toán tại từng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, do đó công tác giám định cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Qua các năm, số lượng hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng ngày càng nhiều và phức tạp. Cụ thể, năm 2005 có 55 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; năm 2005 là 60 triệu, năm 2007 là trên 70 triệu và đến năm 2009 đã là 87,7 triệu (tăng gần gấp 2 lần so với năm 2005). Dự kiến năm 2010 có khoảng trên 110 triệu lượt khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và đến năm 2014 khi thực hiện và hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân sẽ có gần 200 triệu hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần được giám định. Đồng thời, tính chất và mức độ phức tạp của nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế ngày càng tăng cao, bình quân 1 giám định viên y tế phải đọc và giám định 300 đến 400 hồ sơ mỗi ngày và trên 48.875 hồ sơ tương ứng với trên 5,07 tỷ đồng/năm nên khả năng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh cho chuẩn xác, hợp lý là rất khó khăn.
Bên cạnh đó, số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng ngày một tăng, đến năm 2009 đã có 7.928 cơ sở y tế tổ chức khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, trong đó số cơ sở có giám định viên thường trực chiếm khoảng 50% (không tính các trạm y tế xã). Tại các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, chỉ những bệnh viện lớn mới bố trí được giám định viên thường trực; với những bệnh viện lượng bệnh nhân ít hơn thì mỗi giám định viên phải phụ trách từ 2 đến 3 bệnh viên, kiêm nhiệm cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán. Số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không có giám định viên thường trực hiện có khoảng 50%, tại các cơ sở này việc thanh toán hoàn toàn dựa trên chứng từ của cơ sở khám chữa bệnh đề nghị.
Khó khăn chồng chất khó khăn khi số lượng cán bộ làm công tác giám định còn quá thiếu và chất lượng giám định viên chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ, số lượng giám định viên có trình độ chuyên môn y, dược trong nhiều năm qua không những không tăng mà còn có xu hướng giảm do không tuyển dụng được. Theo báo cáo của Bảo hiểm Xã hội các tỉnh/thành phố, hiện cả nước có trên 1.800 giám định viên, trong đó số giám định viên có trình độ chuyên môn bác sỹ, dược sỹ là hơn 800 (chiếm khoảng 40%), còn lại là cử nhân tài chính kế toán, trung cấp y, dược… Khối lượng công việc mà giám định viên phải thực hiện hàng ngày, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến trung ương sẽ còn tăng rất nhiều khi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng và các quy định về chuyển tuyến, khám chữa bệnh vượt tuyến rất thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế. Theo tính toán của nhóm nghiên cứu về định biên giám định, cứ 20.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cần 1 giám định viên thì năm 2010 cần phải có khoảng 2.650 người làm công tác giám định. Đến năm 2014, khi bảo hiểm y tế toàn dân dự kiến có khoảng 90% dân số tức là có khoảng trên 80 triệu người tham gia bảo hiểm y tế thì số giám định viên cần khoảng 4.050 người. Như vậy, số giám định viên thực tế còn thiếu so với dự kiến của năm 2010 là gần 1.000 người và năm 2014 là 2.250 người.
Xuất phát từ những nguyên nhân trên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẳng định, việc nghiên cứu và tìm ra một phương pháp giám định khoa học, chính xác và hiệu quả phù hợp với tình hình hiện tại là một việc làm hết sức cần thiết và cấp bách. Xây dựng Đề án thí điểm thực hiện phương pháp giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hồ sơ bệnh án không nằm ngoài mục đích nhằm từng bước khắc phục những tồn tại, khó khăn bất cập và góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định Bảo hiểm Y tế.
Kinh nghiệm trong tổ chức thực hiện công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở một số nước trong khu vực như Hàn Quốc, Indonesia, Thái Lan, Trung Quốc… cũng cho thấy là không thể giám định 100% hồ sơ bệnh án điều trị mà phải xác định một tỷ lệ hồ sơ mang tính đại diện để giám định toàn diện và sử dụng kết quả giám định trên số hồ sơ này nhằm đưa ra những quyết định cho tổng số hồ sơ quyết toán trong kỳ. Ở Việt Nam, một số ngành khác có phạm vi nghiệp vụ khá tương đồng như ngành kiểm toán cũng đã được thực hiện lựa chọn mẫu chứng từ để kiểm tra và đưa ra kết luận cho tổng thể từ năm 2011.
Thảo Nguyên
Theo phân tích của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, khối lượng và chất lượng hồ sơ thanh toán tại từng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, do đó công tác giám định cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Qua các năm, số lượng hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng ngày càng nhiều và phức tạp. Cụ thể, năm 2005 có 55 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; năm 2005 là 60 triệu, năm 2007 là trên 70 triệu và đến năm 2009 đã là 87,7 triệu (tăng gần gấp 2 lần so với năm 2005). Dự kiến năm 2010 có khoảng trên 110 triệu lượt khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và đến năm 2014 khi thực hiện và hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân sẽ có gần 200 triệu hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần được giám định. Đồng thời, tính chất và mức độ phức tạp của nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế ngày càng tăng cao, bình quân 1 giám định viên y tế phải đọc và giám định 300 đến 400 hồ sơ mỗi ngày và trên 48.875 hồ sơ tương ứng với trên 5,07 tỷ đồng/năm nên khả năng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh cho chuẩn xác, hợp lý là rất khó khăn.
Bên cạnh đó, số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng ngày một tăng, đến năm 2009 đã có 7.928 cơ sở y tế tổ chức khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, trong đó số cơ sở có giám định viên thường trực chiếm khoảng 50% (không tính các trạm y tế xã). Tại các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, chỉ những bệnh viện lớn mới bố trí được giám định viên thường trực; với những bệnh viện lượng bệnh nhân ít hơn thì mỗi giám định viên phải phụ trách từ 2 đến 3 bệnh viên, kiêm nhiệm cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán. Số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không có giám định viên thường trực hiện có khoảng 50%, tại các cơ sở này việc thanh toán hoàn toàn dựa trên chứng từ của cơ sở khám chữa bệnh đề nghị.
Khó khăn chồng chất khó khăn khi số lượng cán bộ làm công tác giám định còn quá thiếu và chất lượng giám định viên chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ, số lượng giám định viên có trình độ chuyên môn y, dược trong nhiều năm qua không những không tăng mà còn có xu hướng giảm do không tuyển dụng được. Theo báo cáo của Bảo hiểm Xã hội các tỉnh/thành phố, hiện cả nước có trên 1.800 giám định viên, trong đó số giám định viên có trình độ chuyên môn bác sỹ, dược sỹ là hơn 800 (chiếm khoảng 40%), còn lại là cử nhân tài chính kế toán, trung cấp y, dược… Khối lượng công việc mà giám định viên phải thực hiện hàng ngày, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến trung ương sẽ còn tăng rất nhiều khi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng và các quy định về chuyển tuyến, khám chữa bệnh vượt tuyến rất thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế. Theo tính toán của nhóm nghiên cứu về định biên giám định, cứ 20.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cần 1 giám định viên thì năm 2010 cần phải có khoảng 2.650 người làm công tác giám định. Đến năm 2014, khi bảo hiểm y tế toàn dân dự kiến có khoảng 90% dân số tức là có khoảng trên 80 triệu người tham gia bảo hiểm y tế thì số giám định viên cần khoảng 4.050 người. Như vậy, số giám định viên thực tế còn thiếu so với dự kiến của năm 2010 là gần 1.000 người và năm 2014 là 2.250 người.
Xuất phát từ những nguyên nhân trên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẳng định, việc nghiên cứu và tìm ra một phương pháp giám định khoa học, chính xác và hiệu quả phù hợp với tình hình hiện tại là một việc làm hết sức cần thiết và cấp bách. Xây dựng Đề án thí điểm thực hiện phương pháp giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hồ sơ bệnh án không nằm ngoài mục đích nhằm từng bước khắc phục những tồn tại, khó khăn bất cập và góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định Bảo hiểm Y tế.
Kinh nghiệm trong tổ chức thực hiện công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở một số nước trong khu vực như Hàn Quốc, Indonesia, Thái Lan, Trung Quốc… cũng cho thấy là không thể giám định 100% hồ sơ bệnh án điều trị mà phải xác định một tỷ lệ hồ sơ mang tính đại diện để giám định toàn diện và sử dụng kết quả giám định trên số hồ sơ này nhằm đưa ra những quyết định cho tổng số hồ sơ quyết toán trong kỳ. Ở Việt Nam, một số ngành khác có phạm vi nghiệp vụ khá tương đồng như ngành kiểm toán cũng đã được thực hiện lựa chọn mẫu chứng từ để kiểm tra và đưa ra kết luận cho tổng thể từ năm 2011.
Thảo Nguyên
(nguồn: t5g.org.vn)
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cảm ơn bạn đã đọc bài viết trên. Nếu có ý kiến hay góp ý gì, mong bạn vui lòng để lại vài dòng vào ô nhận xét bên dưới. Chúc bạn một ngày vui vẻ!