Căn cứ vào Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi, bổ sung theo Nghị quyết số 51/2001/QH10 ngày 25 tháng 12 năm 2001 của Quốc hội khóa X, kỳ họp thứ 10;
Luật này quy định về Bảo hiểm y tế.
Chương I
Những quy định chung
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế
1. Luật này quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân tham gia Bảo hiểm y tế; tổ chức Bảo hiểm y tế; quỹ Bảo hiểm y tế; thủ tục thực hiện Bảo hiểm y tế; quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế (BHYT).
2. Luật này không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh
Điều 2. Đối tượng áp dụng
Luật này áp dụng với cơ quan, tổ chức, cá nhân trong nước và người nước ngoài có liên quan đến BHYT.
Điều 3. Giải thích từ ngữ
Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
1. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm bảo đảm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Luật này cho người có thẻ BHYT.
2. BHYT bắt buộc là hình thức BHYT mà tổ chức, cơ quan, cá nhân phải tham gia.
3. BHYT tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.
4. Thân nhân là cha, mẹ đẻ; cha, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; cha mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng, con đẻ con nuôi chưa đủ 18 tuổi; con đẻ, con nuôi đủ 18 tuổi trở lên bị tàn tật mất khả năng lao động.
5. Hộ gia đình bao gồm những người có quan hệ về gia đình, cùng ở chung một nhà và có một sổ hộ khẩu gia đình.
6. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định.
7. Dịch vụ kỹ thuật cao là những dịch vụ áp dụng hoặc sử dụng kỹ thuật y tế phức tạp, chuyên khoa sâu, khi thực hiện đòi hỏi người thực hiện phải có trình độ, kỹ năng tay nghề cao, phải sử dụng các vật tư, trang thiết bị y tế hiện đại.
8. Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên giá viện phí.
9. Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức phí xác định tính trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định.
10. Thanh toán theo ca bệnh là hình thức thanh toán dựa trên mức phí xác định đối với từng loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán xác định.
11. Cùng chi trả là hình thức chia sẻ chi phí khám, chữa bệnh giữa người tham gia BHYT với Quỹ BHYT.
12. Thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán do tổ chức BHYT thanh toán trực tiếp bằng tiền cho người tham gia BHYT.
13. Người sử dụng lao động tham gia BHYT bắt buộc là cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác; cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam; doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng và trả công cho người lao động.
14. Người lao động tham gia BHYT bắt buộc là người làm việc có giao kết hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động và cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
15. Đối tượng tham gia BHYT là người lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện khác được hưởng chế độ BHYT.
16. Cơ sở KCB ban đầu là nơi người tham gia BHYT đăng ký để được khám, chữa bệnh.
Điều 4. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế
1. Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT trên cơ sở lấy số đông bù số ít.
2. Mức đóng được xác định theo nhóm đối tượng. Nhà nước hỗ trợ mức đóng cho một số nhóm đối tượng.
3. Mức hưởng theo mức độ bệnh tật và trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
4. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận.
5. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
Điều 5. Chính sách của nhà nước đối với Bảo hiểm y tế
1. Nhà nước khuyến khích và tạo điều kiện để cơ quan, tổ chức, cá nhân tham gia BHYT.
2. Nhà nước có chính sách ưu tiên đầu tư quỹ BHYT và các biện pháp cần thiết khác để bảo toàn, tăng trưởng quỹ. Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ, không bị phá sản. Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế. Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế.
3. Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến để bảo đảm áp dụng phương pháp quản lý BHYT hiện đại.
Điều 6. Nội dung quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế
1. Xây dựng và tổ chức thực hiện chiến lược, chế độ, chính sách BHYT.
2. Ban hành và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.
3. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT.
4. Thực hiện công tác thống kê, thông tin về BHYT.
5. Tổ chức bộ máy thực hiện BHYT, nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực làm công tác BHYT.
6. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm pháp luật về BHYT.
7. Hợp tác quốc tế về BHYT.
Điều 7. Cơ quan quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế
1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT theo quy định tại Điều 8 của Luật này.
3. Các Bộ, cơ quan ngang bộ thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi chức năng nhiệm vụ và quyền hạn của mình và có trách nhiệm phối hợp với Bộ Y tế trong quản lý nhà nước về BHYT.
4. UBND các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ theo quy định tại Điều 9 của Luật này.
Điều 8. Trách nhiệm quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế của Bộ Y tế
1. Chủ trì, phối hợp xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp có thẩm quyền ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền.
2. Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển BHYT trình cấp có thẩm quyền ban hành.
3. Xây dựng và ban hành quy chuẩn chuyên môn, kỹ thuật đối với các cơ sở y tế đủ điều kiện KCB cho người có thẻ BHYT; danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán và các quy định, quy chế trong lĩnh vực BHYT.
4. Xây dựng chính sách viện phí trình Chính phủ ban hành làm cơ sở thanh toán chi phí KCB BHYT.
5. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT.
6. Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở y tế tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT.
7. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm pháp luật về BHYT.
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT.
9. Tổ chức thực hiện hoạt động nghiên cứu khoa học và Hợp tác quốc tế trong lĩnh vực BHYT.
Điều 9. Trách nhiệm của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
1. Chỉ đạo tổ chức thực hiện chính sách về BHYT trên địa bàn quản lý.
2. Bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định của Luật này.
3. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn quản lý.
4. Kiểm tra, thanh tra và giải quyết các vướng mắc trong việc khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT và việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT trên địa bàn quản lý.
Điều10. Chế độ báo cáo, kiểm toán
1. Hàng năm, Chính phủ báo cáo Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
2. Định kỳ 3 năm, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán quỹ BHYT và báo cáo kết quả với Quốc hội. Trong trường hợp cần thiết, theo yêu cầu của Quốc hội, Uỷ ban thường vụ Quốc hội hoặc Chính phủ, quỹ BHYT được kiểm toán đột xuất.
Điều 11. Các hành vị bị nghiêm cấm
1. Đóng BHYT không đúng theo quy định của Luật này.
2. Cấp thẻ BHYT không đúng theo quy định của Luật này.
3. Gian lận trong việc thực hiện BHYT.
4. Giả mạo hồ sơ trong thực hiện BHYT.
5. Sử dụng tiền đóng và quỹ BHYT trái quy định của Luật này.
6. Cản trở, gây khó khăn, làm thiệt hại đến quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.
7. Báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
Chương II
Đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng
Bảo hiểm y tế bắt buộc
Điều 12. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
1. Người lao động làm việc có giao kết hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động.
2. Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.
5. Người hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.
6. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước.
7. Người hưởng trợ cấp thất nghiệp.
8. Người có công với cách mạng và thân nhân của họ theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
9. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
10. Người trực tiếp tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước.
11. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp.
12. Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của Chính phủ.
13. Người nghèo theo quy định của Chính phủ.
14. Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.
15. Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
16. Thân nhân sĩ quan và quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; thân nhân của người đang làm công tác cơ yếu là sĩ quan đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến mô, bộ phận cơ thể người.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng.
20. Các đối tượng khác do Chính phủ quy định.
Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế
1. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT
a) Mức đóng hàng tháng của các đối tượng quy định tại khoản 1, 2 của Điều 12 bằng 3% tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;
b) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại khoản 3, Điều 12 của Luật này bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng;
c) Mức đóng hàng tháng của các đối tượng quy định tại khoản 4, 5, 6, Điều 12 của Luật này bằng 3% tiền lương tối thiểu chung, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hàng tháng của các đối tượng quy định tại khoản 7 Điều 12 của Luật này bằng 3% mức lương tối thiểu, do cơ quan tổ chức thực hiện bảo hiểm thất nghiệp đóng;
đ) Mức đóng hàng tháng của các đối tượng quy định tại khoản 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 và khoản 18, Điều 12 của Luật này bằng 3% mức lương tối thiểu chung, do ngân sách nhà nước đóng;
e) Mức đóng hàng tháng của các đối tượng quy định tại khoản 19 Điều 12 của Luật này bằng 3% mức học bổng, do đơn vị cấp học bổng đóng;
g) Mức đóng và trách nhiệm đóng của các đối tượng khác do Chính phủ quy định.
2. Mức đóng quy định tại khoản 1 Điều này, từ năm 2010 trở đi, mỗi năm tăng 0,6% cho đến khi đạt 6% tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, tiền học bổng hàng tháng hoặc mức lương tối thiểu chung.
Điều 14. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng Bảo hiểm y tế
1. Đối tượng quy định tại khoản 1, 2 Điều 12 của Luật này thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì tiền lương tháng theo ngạch, bậc và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) theo hệ thống thang, bảng lương do Chính phủ quy định trong từng thời kỳ là căn cứ đóng BHYT.
2. Đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này thực hiện theo chế độ tiền lương do người sử dụng lao động quy định thì tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động là căn cứ đóng BHYT.
3. Đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật này thì tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hiện hưởng là căn cứ đóng BHYT.
Điều 15. Phương thức đóng Bảo hiểm y tế
1. Hàng tháng người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo quy định tại Điều 13 và Điều 17 của Luật này chuyển vào Quỹ BHYT.
2. Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng, người sử dụng lao động có trách nhiệm đăng ký và hợp đồng với tổ chức BHYT; trích tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo quy định tại Điều 13 của Luật này để chuyển vào Quỹ BHYT theo 3 tháng hoặc 6 tháng một lần.
3. Đối với các đối tượng do cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng BHYT, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT vào Quỹ BHYT theo định kỳ hàng tháng.
4. Các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT, cơ quan có trách nhiệm đóng BHYT cho người tham gia BHYT phải đóng BHYT vào Quỹ BHYT một năm một lần theo niên độ tài chính.
Chương III
Đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng
Bảo hiểm y tế tự nguyện
Điều 16. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện
BHYT tự nguyện được áp dụng đối với người có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT.
Điều 17. Mức đóng và phương thức đóng
1. Mức đóng đối với người tham gia BHYT tự nguyện được xác định theo các mức khác nhau do Chính phủ quy định.
2. Việc đóng BHYT tự nguyện được thực hiện theo nhóm đối tượng thuộc tổ chức hoặc theo địa giới hành chính với một trong các phương thức đóng sau đây:
a) Ba tháng một lần;
b) Sáu tháng một lần;
c) Mười hai tháng một lần.
Chương IV
Thủ tục tham gia Bảo hiểm y tế
Điều 18. Thẻ Bảo hiểm y tế
1. Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của Luật này.
2. Người tham gia BHYT chỉ được cấp một thẻ BHYT. Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT chỉ được cấp một thẻ BHYT theo thứ tự quy định tại Điều 12 của Luật này.
3. Thẻ BHYT phải có ảnh của người tham gia BHYT, trừ đối tượng trẻ em dưới sáu tuổi.
4. Tổ chức BHYT quy định mẫu, thời hạn sử dụng, phát hành, quản lý thẻ BHYT và tổ chức thực hiện thống nhất trong cả nước.
Điều 19. Giá trị sử dụng của thẻ Bảo hiểm y tế
1. Thẻ BHYT của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng BHYT đúng quy định.
2. Thẻ BHYT của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau 60 ngày kể từ ngày đóng BHYT theo quy định; đối với dịch vụ kỹ thuật cao được hưởng sau 120 ngày, đối với thai sản được hưởng sau 210 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:
a) Đóng BHYT lần đầu;
b) Đóng BHYT lại sau một thời gian không tham gia BHYT.
3. Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành;
c) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá, rách nát.
Điều 20. Cấp, đổi, thu hồi thẻ Bảo hiểm y tế
1. Việc cấp, cấp lại, đổi thẻ phải bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
2. Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp mất hoặc rách, nát, hỏng; được đổi khi thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
3. Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong sử dụng thẻ BHYT để được hưởng quyền lợi BHYT;
b) Thẻ BHYT cấp không đúng đối tượng;
c) Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT.
Điều 21. Hồ sơ cấp thẻ Bảo hiểm y tế
1. Danh sách người tham gia BHYT do người sử dụng lao động, người đại diện của người tham gia BHYT lập.
2. Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép hoạt động đối với người sử dụng lao động tham gia BHYT bắt buộc lần đầu.
3. Bản đăng ký tham gia BHYT của người sử dụng lao động, người đại diện của người tham gia BHYT.
Điều 22. Hồ sơ cấp lại, đổi thẻ Bảo hiểm y tế
1. Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT của người tham gia BHYT.
2. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng trong trường hợp yêu cầu đổi thẻ BHYT.
Chương V
Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế
Điều 23. Nguyên tắc xác định quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế
1. Quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT được xác định phù hợp với trình độ phát triển ứng dụng khoa học kỹ thuật y tế, khả năng đáp ứng của hệ thống khám, chữa bệnh và khả năng cân đối quỹ BHYT.
2. Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chủ trì, phối hợp với tổ chức BHYT định kỳ rà soát, bổ sung và điều chỉnh quyền lợi của người tham gia BHYT phù hợp với khả năng đóng góp của người tham gia BHYT và sự phát triển kinh tế - xã hội của từng thời kỳ.
Điều 24. Phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế
1. Được quỹ BHYT chi trả chi phí theo chế độ viện phí khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:
a) Khám, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú:
- Khám bệnh ngoại trú;
- Ngày giường điều trị nội trú.
- Sử dụng các dịch vụ y tế theo quy định;
- Sử dụng máu và chế phẩm máu; thuốc, hoá chất theo danh mục quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế theo danh mục quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế
b) Phục hồi chức năng: khám, chẩn đoán và điều trị phục hồi chức năng đối với các bệnh theo danh mục quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Được quỹ BHYT chi trả chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội.
3. Trường hợp KCB theo yêu cầu, vượt tuyến chuyên môn, kỹ thuật, KCB ở nước ngoài thì người có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả phần chi phí trong phạm vi quy định
4. Các trường hợp quy định tại khoản 2, Điều 18 của Luật này được hưởng quyền lợi theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
5. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm cùng chi trả chi phí KCB, trừ đối tượng người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi.
6. Chính phủ quy định cụ thể quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại khoản 1, 2, 3,4, 5 Điều này.
Điều 25. Các trường hợp không thuộc phạm vi quyền lợi Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT không thanh toán trong các trường hợp sau:
1. Sử dụng thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục thuốc, vật tư y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Khám, điều trị bệnh, sử dụng thuốc đặc trị bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả.
3. Điều dưỡng, an dưỡng.
4. Các xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị, trừ trường hợp khám thai định kỳ.
5. Khám sức khỏe định kỳ và các trường hợp khám sức khỏe để được cấp giấy chứng nhận sức khỏe.
6. Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do các nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ được xác định), sinh con bằng phương pháp khoa học.
7. Các dịch vụ thẩm mỹ.
8. Chân tay giả, mắt giả, răng giả, khớp nhân tạo, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động.
9. Điều trị bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh bẩm sinh, tai nạn chiến tranh, thảm họa.
10. Chi phí điều trị trong trường hợp:
a) Tự tử;
b) Tự gây thương tích;
c) Khám, xét nghiệm, điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác;
d) Tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
11. Giám định y khoa; giám định pháp y; giám định pháp y tâm thần.
12. Các dịch vụ kỹ thuật hoặc phương pháp khám, chữa bệnh chưa được phép áp dụng trong chẩn đoán và điều trị theo quy định của Bộ Y tế.
13. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Chương VI
Tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ Bảo hiểm y tế
Điều 26. Cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:
a) Cơ sở KCB ban đầu;
b) Cơ sở KCB tiếp nhận bệnh nhân BHYT từ các cơ sở KCB khác chuyển đến theo tuyến chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
2. Các cơ sở y tế tham gia khám, chữa bệnh BHYT phải đáp ứng điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 27. Hợp đồng khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT là sự thoả thuận giữa tổ chức BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo đó cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám, chữa bệnh.
2. Nội dung hợp đồng gồm: Căn cứ pháp lý; yêu cầu về chất lượng chuyên môn; căn cứ và hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh; quyền lợi và trách nhiệm cụ thể của các bên; thời hạn hợp đồng và các điều khoản cần thiết khác.
3. Việc ký kết, thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT.
4. Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.
Điều 28. Đăng ký khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế và chuyển tuyến điều trị.
1. Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của tổ chức BHYT. Cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ BHYT .
2. Trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động tại các địa phương khác nhau, tổ chức BHYT có trách nhiệm hướng dẫn và phối hợp với người sử dụng lao động để đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
3. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, kỹ thuật thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4. Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nào và được hưởng chế độ BHYT.
Điều 29. Thủ tục khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh. Trường hợp trình thẻ muộn thì những ngày không trình thẻ chỉ được hưởng một phần chi phí KCB như trường hợp KCB theo yêu cầu.
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 30. Giám định hoạt động khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Nội dung giám định.
a) Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh;
b) Kiểm tra, giám sát chất lượng KCB;
c) Kiểm tra, xác định chi phí KCB.
2. Việc tổ chức giám định được tiến hành thường xuyên hoặc đột xuất khi có yêu cầu. Tổ chức BHYT hướng dẫn cụ thể quy trình tổ chức thực hiện giám định BHYT.
3. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể chất lượng KCB quy định tại điểm b khoản 1 Điều này.
Chương VII
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
Điều 31. Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.
1. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT hoặc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh với người có thẻ BHYT theo các hình thức sau:
a) Thanh toán theo phí dịch vụ;
b) Thanh toán theo định suất;
c) Thanh toán theo ca bệnh;
d) Các phương thức khác.
2. Chính phủ quy định cụ thể về các phương thức thanh toán quy định tại khoản 1 Điều này.
Điều 32. Thanh toán theo phí dịch vụ
1. Căn cứ để thanh toán theo phí dịch vụ là bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của nhà nước về thu viện phí.
2. Cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo cung cấp đủ thuốc, vật tư y tế, dịch truyền theo danh mục quy định, đáp ứng yêu cầu điều trị của người bệnh.
3. Việc bổ sung bảng giá viện phí thực hiện theo quy định của nhà nước về thu viện phí.
Điều 33. Thanh toán theo định suất
1. Định suất thanh toán được xác định dựa trên mức phí xác định tính trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định để bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
2. Định suất thanh toán được điều chỉnh hàng năm phù hợp với sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Điều 34. Thanh toán theo ca bệnh
1. Thanh toán theo ca bệnh được xác định dựa trên mức phí xác định đối với từng loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán xác định.
2. Định mức thanh toán theo ca bệnh được điều chỉnh hàng năm phù hợp với sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh.
Điều 35. Thanh toán trực tiếp được thực hiện trong các trường hợp sau đây:
1. Khám, chữa bệnh theo yêu cầu; KCB không đúng tuyến chuyên môn, kỹ thuật, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức BHYT, KCB ở nước ngoài; xuất trình thẻ BHYT muộn.
2. Khám, chữa bệnh theo đúng tuyến quy định nhưng chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ quyền lợi theo quy định.
3. Các trường hợp khác theo quy định của Chính phủ.
Điều 36. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Tạm ứng chi phí KCB BHYT.
a) Đối với cơ sở KCB hợp đồng KCB BHYT lần đầu, tổ chức BHYT có trách nhiệm tạm ứng tối thiểu bằng 80% kinh phí theo kế hoạch được giao.
b) Cuối mỗi quý, tổ chức BHYT có trách nhiệm tạm ứng cho quý sau tối thiểu bằng 80% chi phí khám, chữa bệnh của cơ sở KCB đã được quyết toán của quý trước đó;
2. Thanh toán, quyết toán chi phí KCB bảo hiểm y tế.
Trong thời hạn 60 ngày kể từ ngày đầu của quý sau, tổ chức BHYT và cơ sở KCB có trách nhiệm quyết toán chi phí KCB của quý. Sau khi quyết toán, tổ chức BHYT có trách nhiệm thanh toán số tiền còn thiếu của quý cho cơ sở KCB.
3. Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán được thực hiện theo hàng quý.
4. Nguồn kinh phí do tổ chức BHYT thanh toán cho các cơ sở khám, chữa bệnh là nguồn thu viện phí của đơn vị, được quản lý và sử dụng theo quy định hiện hành của nhà nước về quản lý tài chính đối với các cơ sở khám chữa bệnh.
Chương VIII
Quỹ Bảo hiểm y tế
Điều 37. Nguồn hình thành Quỹ Bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng BHYT theo quy định tại Điều 13 và Điều 17 của Luật này.
2. Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ Quỹ BHYT.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.
4. Hỗ trợ của Nhà nước.
5. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Điều 38. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế
1. Quỹ BHYT gồm Quỹ BHYT bắt buộc, Quỹ BHYT tự nguyện; được quản lý tập trung, thống nhất và công khai.
2. Quỹ BHYT bắt buộc, Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán độc lập.
3. Xử lý mất cân đối thu chi:
a) Trường hợp tổng số thu của một trong hai quỹ nhỏ hơn tổng chi thì được phép sử dụng nguồn kết dư hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm cân đối thu chi quỹ;
b) Trường hợp cả hai quỹ có nguy cơ mất cân đối thu chi, Chính phủ xem xét, quyết định các biện pháp để bảo đảm an toàn quỹ và kịp thời báo cáo Uỷ ban thường vụ Quốc hội.
4. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT.
Điều 39. Sử dụng và điều tiết quỹ Bảo hiểm y tế
1. Sử dụng quỹ BHYT:
a) Trích lập quỹ khám, chữa bệnh;
b) Trích lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh;
c) Chi phí quản lý;
d) Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo quy định tại Điều 40 của Luật này.
2. Điều tiết quỹ BHYT:
Trong phạm vi nguồn quỹ BHYT được sử dụng trong năm, tổ chức BHYT thực hiện điều tiết quỹ khám, chữa bệnh để bảo đảm kinh phí thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
3. Chính phủ quy định cụ thể việc sử dụng và điều tiết quỹ BHYT.
Điều 40. Nguyên tắc và hình thức đầu tư
1. Hoạt động đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT phải bảo đảm nguyên tắc an toàn, hiệu quả và thu hồi được.
2. Các hình thức đầu tư:
a) Mua trái phiếu, tín phiếu của Nhà nước;
b) Cho ngân hàng của Nhà nước vay;
c) Các hình thức đầu tư khác do Chính phủ quy định.
Chương IX
Tổ chức Bảo hiểm y tế
Điều 41. Tổ chức Bảo hiểm y tế
1. Tổ chức BHYT là tổ chức sự nghiệp, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo quy định của Luật này.
2. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của tổ chức BHYT do Chính phủ quy định.
Điều 42. Hội đồng quản lý Bảo hiểm y tế
1. Hội đồng quản lý BHYT do Thủ tướng Chính phủ thành lập, có trách nhiệm giám sát, chỉ đạo thực hiện chế độ, chính sách BHYT.
2. Hội đồng quản lý gồm đại diện Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, tổ chức bảo hiểm y tế và một số thành viên do Chính phủ quy định.
3. Hội đồng quản lý có Chủ tịch, các Phó Chủ tịch và các ủy viên của Hội đồng quản lý do Thủ tướng Chính phủ bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức.
4. Quy chế làm việc của Hội đồng quản lý BHYT do Chính phủ quy định.
§iÒu 43. NhiÖm vô cña Héi ®ång qu¶n lý Bảo hiểm y tế
1. Thẩm định kế hoạch hoạt động hàng năm, giám sát, kiểm tra việc thực hiện kế hoạch của tổ chức bảo hiểm y tế.
2. Quyết định hình thức đầu tư quỹ bảo hiểm y tế theo đề nghị của tổ chức bảo hiểm y tế.
3. Kiến nghị với Bộ Y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, chiến lược phát trển của ngành, kiện toàn hệ thống tổ chức của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ chế quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
4. Thông qua dự toán và quyết toán hàng năm về thu, chi quỹ bảo hiểm y tế; Chỉ đạo, giám sát và đánh giá thực hiện chính sách BHYT; giám sát công tác khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT;
5. Quyết định áp dụng các biện pháp tạm thời, cấp bách để bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và sự an toàn quỹ bảo hiểm y tế.
6. Đề nghị bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức các chức danh lãnh đạo của tổ chức bảo hiểm y tế.
Chương X
Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến Bảo hiểm y tế
Điều 44. Quyền của người tham gia Bảo hiểm y tế
1. Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT theo quy định của Luật này.
2. Được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT quy định tại Điều 24, Điều 25 của Luật này.
3. Được đăng ký KCB ban đầu thuận lợi cho việc khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại một trong các cơ sở KCB BHYT theo hướng dẫn của tổ chức BHYT.
4. Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
5. Kiến nghị, khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Luật BHYT.
6. Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
Điều 45. Trách nhiệm của người tham gia Bảo hiểm y tế
1. Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Luật này.
2. Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích.
3. Xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ khác theo quy định khi đến khám, chữa bệnh.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, của cơ sở y tế khi khám, chữa bệnh.
5. Tự thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ BHYT thanh toán khi đi khám, chữa bệnh theo quy định của Chính phủ.
6. Các trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.
Điều 46. Quyền của người sử dụng lao động
1. Từ chối thực hiện những yêu cầu không đúng với quy định của Luật này.
2. Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước, tổ chức có thẩm quyền liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
3. Kiến nghị, khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Luật BHYT.
4. Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
Điều 47. Trách nhiệm của người sử dụng lao động
1. Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Luật này.
2. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu về việc thực hiện BHYT của người lao động khi tổ chức BHYT, người lao động hoặc tổ chức, cá nhân đại diện hợp pháp cho người lao động yêu cầu.
3. Chấp hành việc kiểm tra, thanh tra về thực hiện các quy định của pháp luật BHYT.
4. Các trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.
Điều 48. Quyền của tổ chức Bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu cơ quan, tổ chức có trách nhiệm trong việc đóng BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu về việc thực hiện BHYT của người tham gia BHYT.
2. Kiểm tra, giám sát việc thực hiện khám, chữa bệnh cho người bệnh BHYT.
3. Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
4. Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng giữa tổ chức BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh.
5. Kiểm tra, thu giữ các chứng từ, thẻ BHYT giả hoặc thẻ BHYT được sử dụng không đúng đối tượng để xử lý hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.
6. Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
7. Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
Điều 49. Trách nhiệm của tổ chức Bảo hiểm y tế
1. Tổ chức thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.
2. Thu tiền đóng BHYT và phát thẻ BHYT theo quy định của Luật này.
3. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
4. Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế để tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
5. Quản lý, sử dụng quỹ BHYT, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
6. Kiểm tra, giám sát chất lượng KCB, giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
7. Tổ chức thông tin, tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
8. Giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
9. Lưu trữ hồ sơ, số liệu theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
10. Tổ chức các đại lý BHYT.
11. Các trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.
Điều 50. Quyền của cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến nguồn kinh phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh.
2. Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã ký.
3. Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHYT thanh toán theo quy định.
4. Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
5. Các quyền khác theo quy định của pháp luật.
Điều 51. Trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế
1. Tổ chức khám, chữa bệnh bảo đảm chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.
2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, các tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh có thẻ BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
3. Cung cấp thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế và các dịch vụ y tế theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
4. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT.
5. Kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm và lạm dụng về sử dụng thẻ BHYT.
6. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
7. Các trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.
Điều 52. Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động
1. Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động.
2. Kiến nghị với cơ quan quản lý nhà nước xử lý đối với các hành vi vi phạm pháp luật BHYT ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động.
Điều 53. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động
1. Tuyên truyền, vận động, phổ biến chính sách BHYT đối với người lao động;
2. Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về BHYT.
3. Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT.
Chương XI
THANH TRA, khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm
về Bảo hiểm y tế v
Điều 54. Thanh tra Bảo hiểm y tế
1. Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT.
2. Thanh tra tài chính thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về tài chính của Quỹ BHYT.
3. Tổ chức, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của thanh tra y tế, thanh tra tài chính được thực hiện theo quy định của pháp luật về thanh tra.
Điều 55. Khiếu nại về Bảo hiểm y tế
1. Người khiếu nại về BHYT bao gồm:
a) Người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 12 của Luật này;
b) Người sử dụng lao động và cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định tại Điều 13 của Luật này;
c) Tổ chức BHYT;
d) Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
2. Người tham gia BHYT có quyền khiếu nại quyết định, hành vi của tổ chức BHYT, co sở KCB và người có trách nhiệm trong việc thực hiện BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó vi phạm pháp luật về BHYT, xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.
3. Người sử dụng lao động, người có trách nhiệm đóng BHYT cho người tham gia BHYT có quyền khiếu nại quyết định, hành vi của tổ chức BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó vi phạm pháp luật về bảo hiểm BHYT, xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.
Điều 56. Thẩm quyền, trình tự thủ tục giải quyết khiếu nại về Bảo hiểm y tế
1. Việc giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về BHYT được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
2. Việc giải quyết khiếu nại đối với quyết định, hành vi về BHYT không thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này được thực hiện như sau:
a) Người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại lần đầu về BHYT là người có quyết định, hành vi về BHYT bị khiếu nại;
b) Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại lần đầu hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khởi kiện tại Tòa án hoặc khiếu nại đến cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của Chính phủ;
c) Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với quyết định giải quyết của cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của Chính phủ hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có quyền khởi kiện tại Tòa án;
d) Thời hiệu khiếu nại, thời hạn giải quyết khiếu nại được áp dụng theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
Điều 57. Tố cáo, giải quyết tố cáo về bảo hiểm y tế
Việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
Điều 58. Các hành vi vi phạm pháp luật về Bảo hiểm y tế
1. Các hành vi liên quan đến người tham gia BHYT:
a) Không đóng, đóng BHYT không đúng thời gian, mức đóng theo quy định;
b) Gian lận, giả mạo hồ sơ, sử dụng thẻ BHYT của người khác, cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB;
c) Ép buộc cán bộ y tế cung cấp dịch vụ y tế vượt quá quy định về chuyên môn hoặc phạm vi quyền lợi được hưởng.
2. Các hành vi liên quan đến cán bộ y tế, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT:
a) Phân biệt đối xử, cố tình gây khó khăn hoặc cản trở cho người có thẻ BHYT khi đến KCB;
b) Thiếu trách nhiệm trong chăm sóc, điều trị gây tai biến, ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng, tài sản của người có thẻ BHYT;
c) Cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định chuyên môn và phạm vi quyền lợi mà không do người có thẻ BHYT ép buộc;
d) Kê khống thuốc, dịch truyền, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật và các chi phí khác để thanh toán với quỹ BHYT;
đ) Lập hồ sơ bệnh án khống để lợi dụng thuốc, kinh phí chi trả của quỹ BHYT;
e) Các hành vi gian lận trong thanh toán, sử dụng nguồn thu từ BHYT sai quy định.
3. Các hành vi liên quan đến tổ chức BHYT:
a) Cấp thẻ BHYT cho người tham gia BHYT không đúng quy định;
b) Cố tình gây khó khăn hoặc cản trở người tham gia BHYT trong việc lựa chọn cơ sở KCB, trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh;
c) Cố tình gây khó khăn hoặc cản trở cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong việc tiếp nhận, điều trị, thanh quyết toán chi phí điều trị làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT;
d) Sử dụng tiền đóng và quỹ BHYT trái quy định của Luật này.
4. Các hành vi liên quan đến người sử dụng lao động:
a) Không đóng, đóng BHYT không đúng thời gian, mức tiền lương, tiền công cho người lao động theo quy định;
b) Đóng không đủ số người thuộc diện tham gia BHYT;
c) Cố tình gây khó khăn hoặc cản trở việc thu BHYT, cấp phát thẻ BHYT cho người lao động.
Điều 59. Xử lý vi phạm.
1. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm các quy định tại Điều 58 của luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm sẽ bị xử lý vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
2. Bộ Y tế, các Bộ Ngành có liên quan, cơ quan Thanh tra chuyên ngành, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong phạm vi nhiệm vụ và quyền hạn của mình có trách nhiệm tổ chức thanh tra, kiểm tra, xử lý hoặc kiến nghị xử lý các vi phạm.
Chương XII
Điều khoản thi hành
Điều 60. Điều khoản chuyển tiếp.
Người có thẻ BHYT trước khi Luật này có hiệu lực thì vẫn tiếp tục thực hiện theo quy định hiện hành về BHYT cho đến khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng.
2. Các quy định trước đây về mức đóng, phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, sử dụng và quản lý quỹ BHYT, hình thức thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh trước khi Luật này có hiệu lực thì vẫn tiếp tục thực hiện theo các quy định hiện hành về BHYT cho đến khi có quy định và hướng dẫn thực hiện Luật BHYT của Chính phủ.
Điều 61. Hiệu lực thi hành.
Luật này có hiệu lực thi hành kể từ ngày… tháng… năm 200…
Các quy định trước đây về BHYT trái với quy định tại Luật này đều bãi bỏ.
Điều 62. Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành.
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật nµy.
Luật Bảo hiểm y tế (dự thảo)
